專家解讀 | 推動(dòng)“數(shù)據(jù)要素×”典型場(chǎng)景應(yīng)用推廣 共繪數(shù)據(jù)賦能智慧醫(yī)保新藍(lán)圖

　　當(dāng)前，數(shù)據(jù)要素已成為重塑醫(yī)療保障領(lǐng)域治理模式、服務(wù)形態(tài)與產(chǎn)業(yè)生態(tài)的重要力量。近日，國(guó)家數(shù)據(jù)局綜合司、國(guó)家醫(yī)保局辦公室、中國(guó)氣象局辦公室印發(fā)《醫(yī)療保障、氣象服務(wù)領(lǐng)域“數(shù)據(jù)要素×”典型場(chǎng)景指引》(以下簡(jiǎn)稱《指引》)，按照《“數(shù)據(jù)要素×”三年行動(dòng)計(jì)劃(2024—2026年)》有關(guān)部署和要求，梳理總結(jié)醫(yī)療保障領(lǐng)域3大重點(diǎn)方向8個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域共20個(gè)典型場(chǎng)景，為醫(yī)療保障領(lǐng)域數(shù)據(jù)“供得出、流得動(dòng)、用得好、保安全”提供了清晰的實(shí)踐樣板?！吨敢凡粌H展現(xiàn)了數(shù)據(jù)要素與醫(yī)療保障深度融合的創(chuàng)新圖景，而且為當(dāng)前醫(yī)療保障領(lǐng)域數(shù)據(jù)開(kāi)發(fā)利用規(guī)模化提供了可借鑒路徑，需要仔細(xì)研究、認(rèn)真落實(shí)。
 

　　一、《指引》中典型場(chǎng)景的優(yōu)勢(shì)與特征
 

　　場(chǎng)景數(shù)據(jù)利用既重系統(tǒng)性，又重安全性。典型場(chǎng)景凸顯了數(shù)據(jù)要素從匯聚、治理到應(yīng)用的系統(tǒng)性思維，構(gòu)建了有效有序的數(shù)據(jù)利用體系。在數(shù)據(jù)匯聚環(huán)節(jié)，場(chǎng)景明確了多源、多類數(shù)據(jù)的整合路徑，有助于幫助機(jī)構(gòu)形成高質(zhì)量的數(shù)據(jù)資源池。比如，“個(gè)人醫(yī)保云”匯聚全時(shí)、全域、全維、全生命周期健康數(shù)據(jù)，“商業(yè)健康險(xiǎn)一站式理賠”實(shí)現(xiàn)了將保險(xiǎn)數(shù)據(jù)和用戶數(shù)據(jù)有機(jī)結(jié)合。在數(shù)據(jù)治理環(huán)節(jié)，場(chǎng)景展示了多種數(shù)據(jù)治理手段，比如，強(qiáng)調(diào)通過(guò)統(tǒng)一格式與編碼標(biāo)準(zhǔn)，采用去標(biāo)識(shí)化、匿名化等技術(shù)手段，搭建分級(jí)授權(quán)訪問(wèn)管控體系，可以有效打通多源異構(gòu)數(shù)據(jù)壁壘。同時(shí)，數(shù)據(jù)安全保障貫穿場(chǎng)景始終，無(wú)論是“醫(yī)保影像調(diào)閱”中的全生命周期安全防護(hù)體系，還是“商業(yè)健康險(xiǎn)理賠”中的密態(tài)計(jì)算與區(qū)塊鏈技術(shù)應(yīng)用，都顯示了注重安全、合規(guī)利用的理念，力求實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)價(jià)值挖掘與隱私保護(hù)的平衡。
 

　　場(chǎng)景橫向覆蓋全鏈條，縱向聚焦民生痛點(diǎn)。典型場(chǎng)景構(gòu)建了從服務(wù)供給、結(jié)算支付到監(jiān)管治理的全鏈條賦能體系，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障關(guān)鍵業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的全覆蓋。《指引》中的典型場(chǎng)景對(duì)各環(huán)節(jié)需求精準(zhǔn)賦能，著力解決人民群眾急難愁盼的問(wèn)題。智享服務(wù)層面，“個(gè)人醫(yī)保云”打造個(gè)人健康畫(huà)像，為參保人提供從就醫(yī)便捷服務(wù)到醫(yī)保智能推薦的全流程支持；“醫(yī)保影像和數(shù)字病理跨省調(diào)閱”則直擊轉(zhuǎn)診復(fù)診中的數(shù)據(jù)壁壘問(wèn)題，讓診療資料跨域共享成為可能。智能結(jié)算層面，“商業(yè)健康險(xiǎn)一站式理賠”與“醫(yī)?？尚胖Ц?rdquo;，破解了醫(yī)保報(bào)銷流程長(zhǎng)、速度慢等民生痛點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了支付服務(wù)的提質(zhì)增效。智慧監(jiān)管層面，相關(guān)場(chǎng)景更是形成了全流程防控體系，從藥品全鏈條追溯的事前、事中、事后監(jiān)管，到超量用藥智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)反欺詐，再到“醫(yī)保+網(wǎng)格化”預(yù)警監(jiān)測(cè)，構(gòu)建了多層次、立體化的監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)。
 

　　場(chǎng)景技術(shù)應(yīng)用體現(xiàn)技術(shù)創(chuàng)新與產(chǎn)業(yè)實(shí)用融合。從創(chuàng)新性看，典型場(chǎng)景深度融合了大數(shù)據(jù)、人工智能、區(qū)塊鏈等新一代信息技術(shù)，體現(xiàn)了數(shù)據(jù)科技創(chuàng)新和醫(yī)療保障領(lǐng)域技術(shù)創(chuàng)新和產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新深度融合的趨勢(shì)。比如，“DIP大數(shù)據(jù)反欺詐監(jiān)管模型”基于張量圖卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)隱蔽違規(guī)行為的穿透式識(shí)別；“超量用藥智能監(jiān)管”通過(guò)機(jī)器學(xué)習(xí)提取藥品關(guān)鍵信息，建立劑量分析模型，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)預(yù)警。從實(shí)用性看，典型場(chǎng)景中的技術(shù)應(yīng)用緊密圍繞業(yè)務(wù)需求，實(shí)現(xiàn)了技術(shù)價(jià)值與實(shí)用價(jià)值的統(tǒng)一。比如，“醫(yī)保可信支付”通過(guò)運(yùn)用自動(dòng)結(jié)算等數(shù)字技術(shù)，形成“可信展碼”“先記后付”模式，切實(shí)解決了系統(tǒng)故障應(yīng)急結(jié)算、門(mén)診排隊(duì)繳費(fèi)等問(wèn)題，讓技術(shù)創(chuàng)新真正為民造福。
 

　　場(chǎng)景價(jià)值釋放實(shí)現(xiàn)多元與協(xié)同的統(tǒng)一。典型場(chǎng)景不僅聚焦醫(yī)療保障自身的提質(zhì)增效，更致力于多元價(jià)值共創(chuàng)增量，從而打破了各單一主體的利益博弈格局，構(gòu)建了多方共贏的協(xié)同發(fā)展的生態(tài)。對(duì)參保人，相關(guān)場(chǎng)景通過(guò)就醫(yī)便捷化、服務(wù)個(gè)性化提升了就醫(yī)的獲得感、體驗(yàn)感。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，數(shù)據(jù)互聯(lián)互通優(yōu)化了診療路徑，提升了服務(wù)效率。對(duì)醫(yī)保部門(mén)，智能化監(jiān)管與精準(zhǔn)化治理提高了基金使用效率，強(qiáng)化了風(fēng)險(xiǎn)防控能力。對(duì)相關(guān)產(chǎn)業(yè)，數(shù)據(jù)要素對(duì)醫(yī)藥研發(fā)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、健康管理等產(chǎn)業(yè)提供了要素支持，推動(dòng)了產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新發(fā)展。
 

　　二、以應(yīng)用場(chǎng)景牽引醫(yī)保數(shù)據(jù)深入開(kāi)發(fā)利用
 

　　《指引》中的典型場(chǎng)景初步解決了“有沒(méi)有路徑”的問(wèn)題，還需要進(jìn)一步解決場(chǎng)景“大規(guī)模推廣”的問(wèn)題。下一步，建議通過(guò)夯基礎(chǔ)、促應(yīng)用、強(qiáng)保障多種舉措，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)大規(guī)模開(kāi)發(fā)利用，造福于民。
 

　　健全數(shù)據(jù)治理體系，夯實(shí)數(shù)據(jù)利用基礎(chǔ)。一是加快推進(jìn)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，推動(dòng)跨部門(mén)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)協(xié)同，加強(qiáng)醫(yī)保與衛(wèi)健、民政、金融等部門(mén)的數(shù)據(jù)對(duì)接，建立統(tǒng)一的“醫(yī)療+保險(xiǎn)”的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，加快實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互通互認(rèn)。二是提升數(shù)據(jù)質(zhì)量管控水平，建立統(tǒng)一的全流程數(shù)據(jù)質(zhì)量管理制度，明確數(shù)據(jù)采集責(zé)任主體，規(guī)范數(shù)據(jù)錄入、審核、清洗等環(huán)節(jié)的操作流程，建立數(shù)據(jù)質(zhì)量追溯機(jī)制，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量問(wèn)題可查可糾。三是完善數(shù)據(jù)治理機(jī)制，推動(dòng)相關(guān)機(jī)構(gòu)建立數(shù)據(jù)治理專家委員會(huì)，吸納業(yè)務(wù)骨干、技術(shù)專家、法律專家等深度參與數(shù)據(jù)治理規(guī)則制定與重大問(wèn)題決策。
 

　　深化數(shù)據(jù)技術(shù)融合應(yīng)用，提升場(chǎng)景落地實(shí)效。一是加大技術(shù)研發(fā)力度，聚焦智能監(jiān)管、智能服務(wù)等關(guān)鍵場(chǎng)景，聯(lián)合科研機(jī)構(gòu)、企業(yè)開(kāi)展技術(shù)攻關(guān)，提升醫(yī)保領(lǐng)域人工智能模型的精準(zhǔn)度與泛化能力。二是鼓勵(lì)數(shù)據(jù)創(chuàng)新試點(diǎn)示范，選擇部分地區(qū)和細(xì)分領(lǐng)域開(kāi)展先進(jìn)技術(shù)應(yīng)用和數(shù)據(jù)開(kāi)發(fā)利用試點(diǎn)，總結(jié)可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)做法。三是推動(dòng)技術(shù)落地與基層賦能，加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)字化轉(zhuǎn)型的投入，改善基層技術(shù)設(shè)備條件，提升基層數(shù)據(jù)采集與處理能力，建立技術(shù)下沉機(jī)制，組織相關(guān)企業(yè)與基層單位開(kāi)展合作，提供技術(shù)支持與培訓(xùn)服務(wù)，幫助基層工作人員掌握數(shù)據(jù)開(kāi)發(fā)利用相關(guān)技術(shù)和模式。
 

　　強(qiáng)化數(shù)據(jù)安全保障，筑牢安全防護(hù)屏障。一是制定完善醫(yī)療保障領(lǐng)域數(shù)據(jù)安全管理辦法，明確數(shù)據(jù)安全責(zé)任、防護(hù)要求、應(yīng)急處置等內(nèi)容，引導(dǎo)相關(guān)機(jī)構(gòu)構(gòu)建多層次、立體化的安全防護(hù)體系。二是提升基層技術(shù)安全防護(hù)水平，尤其是加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)與數(shù)據(jù)平臺(tái)的安全防護(hù)水平。三是建設(shè)國(guó)家級(jí)、區(qū)域級(jí)的醫(yī)保數(shù)據(jù)安全防護(hù)共享平臺(tái)，部署防火墻、入侵檢測(cè)、數(shù)據(jù)加密等安全防護(hù)設(shè)備，推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)共建共用。
 

　　醫(yī)療保障領(lǐng)域數(shù)據(jù)要素的開(kāi)發(fā)利用是一項(xiàng)系統(tǒng)性工程，既需要典型場(chǎng)景的方向引領(lǐng)，也需要破點(diǎn)成面的全面推動(dòng)。未來(lái)隨著社會(huì)各界共同努力，醫(yī)療保障領(lǐng)域的典型場(chǎng)景數(shù)量將更多，應(yīng)用將更廣，數(shù)據(jù)要素的乘數(shù)效應(yīng)必將更充分釋放，為保障人民群眾健康權(quán)益、促進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)注入更加強(qiáng)大的動(dòng)力。
 

　　文 | 國(guó)家發(fā)展改革委創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)發(fā)展中心主任 霍福鵬
 

　　國(guó)家發(fā)展改革委創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)發(fā)展中心數(shù)據(jù)要素制度法規(guī)處處長(zhǎng) 杜萬(wàn)里